Intérêts et limites d'une prise en charge conjointe entre une unité de psychiatrie générale et une unité de jour mère-petite enfance

Résumé :

Après le rappel du contexte qui présidait à la mise en place d’un dispositif spécifique d’hospitalisation mère-bébé, nous dégagerons à partir d’une observation clinique, les questions liées à l’intervention de plusieurs services auprès de la patiente et de son enfant comme les dimensions psychiques et éthiques en jeu.

Nous conclurons sur l’évolution nécessaire d'un tel dispositif d’hospitalisation mère-bébé pour poursuivre le travail remarquable engagé par les équipes de soins.

Article publié en juin 1999 par M. MATHIEN & L. PROST

Mots clés : hospitalisation mère-bébé, intervention multifocale, dépression du post-partum.

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Soins psychiques en hôpital de jour

Articulations de quelques concepts et axes thérapeutiques.

Résumé :

Après un rappel du contexte qui présidait à la naissance des hôpitaux de jour en psychiatrie, nous aborderons les dynamiques propres qui animent le travail des soignants dans ces structures de soins spécifiques.

Nous donnerons quelques éclairages sur une terminologie utilisée renvoyant aux implications cliniques en hôpital de jour.

Enfin nous soulignerons l’importance actuelle que revêt  une telle structure de soins.

Mots clés : hôpital de jour, demande de soins, contrat de soins, activités thérapeutiques, fonction contenante.

L'article est disponible au téléchargement

Les "chronicités" en question

Entre clinique du sujet et clinique de l'institution

Résumé :

Lors d'une hospitalisation au long cours, nous entreprenons des actions thérapeutiques, souvent de nature institutionnelle, dans une perspective de changement, de mobilisation des investissements et d'évolution positive de l'état de santé du patient. C'est par exemple, proposer au patient atteint de troubles psychotiques graves, hospitalisé depuis quelques années en unité d'admission à temps plein, un mode  différent de prise en charge s'appuyant sur des temps d'hospitalisation, partiels et spécifiques. Cette proposition est faîte également pour des patients atteints de troubles psychotiques dont l'acuité et la disharmonie sont moindres, pris en charge au long cours dans un  service d'admission à temps partiel, tel que l'Hôpital de jour. Cependant, nous partageons souvent cette impression d'avoir "épuisé" les ressorts de l'intervention psychiatrique et les réponses du côté du patient qui parvient à placer l'équipe pluridisciplinaire dans ces positions que nous pourrions identifier comme l'ont fait certains auteurs, en traitant de la question du "burn-out" par exemple.

Dans cet article, nous distinguerons le traitement de la chronicité propre au processus de la maladie mentale et le traitement des situations de chronicisation comme le rappelle clairement la circulaire du 14 mars 1990. Nous montrerons en quoi les situations de chronicisation sont prégnantes, et du côté d'un discours soignant, et du côté d'une position clinique; à partir de ce discours et de cette position, nous proposerons un point de vue critique et une démarche thérapeutique spécifique à la prise en charge des patients nommés chroniques. 

Nous illustrerons nos propos par une documentation  traitant dans des champs théoriques différents de la question des chronicités.

Mots clés : institution hospitalière, troubles psychotiques, situation de chronicisation, fonction contenante et approche multifocale. 


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Spécificité de la parentalité dans l’adoption de l’enfant en situation de Handicap

Résumé :

Notre questionnement sur la spécificité de la parentalité d’enfant adopté présentant un handicap s’est heurté au peu de travaux ou réflexions qui existent sur ce sujet . En effet, nous ne pouvions que nous appuyer sur des débats difficiles mais certes éclairants, dans le cadre associatif ou simplement lors d’entretiens avec des familles.

D’ailleurs doit-on parler de spécificité de la parentalité dans l’adoption d’un enfant handicapé ?

Non sans doute au regard des droits et devoirs qui incombent aux parents.

Oui si nous considérons le cheminement à l’œuvre, pour les parents comme pour les professionnels.

Nous le verrons dans cet article, il s’agira d’un cheminement chargé d’une exigence qui doit à la fois, pour les uns comme pour les autres, permettre de préciser places et limites qui animent cette démarche et interrogent tour à tour le rapport au corps, les constructions fantasmatiques dans le lien à l’autre.

Mon approche de cette question se fera de façon décentrée, approche prise successivement dans un contexte professionnel et associatif.

Mots clés : adoption, enfant en situation de handicap, annonce du handicap, construction du lien et trouble de l’attachement.

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L’expérience d’un groupe pluriprofessionnel appelé "Demande et non-demande de soin".

Résumé :

Quand la souffrance est trop profonde, Il n’y a plus d’appel, plus de demande d’aide, Plus de parole adressée à l’autre. Aussi, tout un travail d'équipe, de liens, tout un réseau, est nécessaire pour mettre en place et faire fonctionner des dispositifs, pour prévenir, orienter, prendre en compte et faire face à de telles souffrances qui concernent toute personne en souffrance identitaire.

Nous aborderons dans cet article deux questions:

1. Comment développer une pratique clinique quand un sujet n'adresse pas directement de demande au clinicien ?

2. Comment intervenir pour un sujet quand il dépend de tiers qui dénient l'existence de sa souffrance ?

Mots clés : souffrance précoce, précarité psychique, lien, exclusion,demande de soins, équipe pluriprofessionnelle, travail en réseau.

Groupe participant au "Programme Régional d’Accès à la Prévention et aux Soins des personnes en grande précarité".

Vous trouverez ci-dessous l'intégralité du texte.

Vous pouvez aussi le télécharger ICI.

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L’expérience d’un groupe pluriprofessionnel appelé

"Demande et non-demande de soin".

Participant au Programme Régional d’Accès à la Prévention et aux Soins des personnes en grande précarité

Résumé :

Quand la souffrance est trop profonde, il n’y a plus d’appel, plus de demande d’aide, plus de parole adressée à l’autre. Aussi, tout un travail d'équipe, de liens, tout un réseau, sont nécessaires pour mettre en place et faire fonctionner des dispositifs, pour prévenir, orienter, prendre en compte et faire face à de telles souffrances qui concernent toute personne en souffrance identitaire.

Nous aborderons dans cet article deux questions:

1. Comment développer une pratique clinique quand un sujet n'adresse pas directement de demande au clinicien ?

2. Comment intervenir pour un sujet quand il dépend de tiers qui dénient l'existence de sa souffrance ?

Mots clés : souffrance précoce, précarité psychique, lien, exclusion,demande de soins, équipe pluriprofessionnelle, travail en réseau.

Bon nombre d’intervenants sociaux, travailleurs sociaux et professionnels intervenant dans le champ de la santé mentale constatent la difficulté des personnes en grande précarité pour accéder aux services de soins, notamment venir consulter, prendre un rendez-vous au Centre Médicopsychologique ou tout simplement exprimer leur souffrance. 

Il sera question ici d’une présentation  d’un groupe de professionnels se réunissant depuis plusieurs années dans le cadre d’un groupe appelé "Demande et non-demande de soin". Je m’appuierai sur certaines approches et quelques illustrations de situations abordées et travaillées dans ce cadre.

Ce groupe est inscrit depuis décembre 2010 dans le cadre de la Plate-Forme Nord Du Programme Régional d’Accès à la Prévention et aux Soins.Y participent régulièrement un psychiatre, praticien hospitalier au service des urgences de l’hôpital général, une cadre en soins infirmiers et une infirmière, une assistante sociale et  deux psychologues du Pôle Clinique  du secteur de soins psychiatriques, un médecin de l’association Réseau Emploi Solidarité Insertion, une psychologue et une assistante sociale du Conseil Général, un travailleur social de la Mission Locale, une intervenante du Service d’Insertion en Milieu Ordinaire de travail de l’UNAFAM,  deux responsables d’accompagnement RSA d’une association d’insertion, un délégué à la tutelle de l'UDAF et un représentant de l’Association "Droit au Travail".

Nous mettons en questionnement des situations professionnelles complexes dont certaines sont communes à plusieurs professionnels présents, en vue de mieux définir les spécificités de l’intervention sociale, psychologique ou psychiatrique.

 Ceci dans le but 

- de développer une meilleure articulation entre le social et le sanitaire,

- de dédramatiser le recours éventuel aux soins psychiatriques

- de soutenir une ouverture du médical en direction du social  et réciproquement.

Nous avons été amenés à repenser nos dispositifs d’intervention et de prise en charge sociale, psychologique ou médicale, en particulier pour des personnes qui auraient manifestement besoin de soins et qui néanmoins n’en expriment pas la demande.

Nous avons  travaillé la question  de la précarité psychique, celle de la souffrance précoce, la difficulté que rencontre la personne à  mettre en mots une demande d’aide ou de soins.

Le contexte présidant à la création des PRAPS :

Les Programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins en faveur des personnes les plus démunies  favorisent, au sein de chaque région, une approche globale et coordonnée des problèmes de santé des publics en difficulté, pour lutter contre les inégalités d’accès aux soins et à la prévention.

Mais d’où s’origine la création des PRAPS ?

Créés par la loi du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions, rendus obligatoires par celle du 9 août 2004 relative à la santé publique, les PRAPS, vont s'intégrer dans les futurs Projets régionaux de santé (P.R.S.)

Par ailleurs, la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires définit que différents programmes déclinent les modalités spécifiques d'application, dont un programme relatif à l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies

La première génération de PRAPS a couvert la période 2000-2002. Une deuxième génération a été mise en place en 2003, la troisième en 2009.

Au-delà des actions bénéficiant en première intention aux publics précaires, l’efficacité des PRAPS passe par leur capacité à mobiliser professionnels et institutions.

Les PRAPS doivent permettre la recherche de solutions innovantes, le plus souvent interprofessionnelles, voire interinstitutionnelles, dans les champs de la santé et du social à des problématiques clairement identifiées qui, quelques fois, ne peuvent pas être résolues par le droit commun.

Le PRAPS Alsace 2009-2013 a été approuvé par Arrêté Préfectoral du 14 décembre 2009 et ses objectifs portent sur 6 axes :

- l'accès aux droits

- l'accès aux soins,

- la prise en compte de la santé mentale,

- l'accès à la prévention,

- l'accompagnement,

- la santé et l'insertion professionnelle.

 Notre groupe appelé groupe numéro 8 "Demande non-demande de soin" se situe à la croisée de ces différents axes.

Qu’est-ce que le travail en réseau ?

Le réseau c’est s’informer, se coordonner passer le relai et avoir un retour sur ce que devient la situation de la personne accompagnée. On arrive à avancer ensemble, à mieux se connaître, à admettre que chacun conserve son champ de compétences et qu’il faut le respecter.

Pour notre groupe, l’Articulation se situe à 3 niveaux au moins :

1. D’abord, Le contact entre une structure sociale et le CMP, Centre Médico-Psychologique

Dans les  CHRS, Centres  d’Hébergement et de Réinsertion Sociale, les infirmières de l’équipe du CMP assurent des  permanences hebdomadaires pour le public en situation de précarité. Elles mènent des entretiens  à visée évaluative  et orientent, si besoin, les personnes  vers le Centre de consultations Médicopsychologique, 1A rue du Château à Haguenau

Les soignants sont également  présents dans le foyer d’hébergement lors d’une réunion mensuelle avec l’équipe du foyer.  Ils proposent un appui aux professionnels au cours  de la réunion : un travailleur social évoque la situation d’un  résident, afin que les soignants présents puissent apporter leur écoute et leur analyse.

2.  Ensuite, Le contact entre le CMP et une structuration  du groupe appelé Groupe Numéro 8 "Demande et non-demande de soin".

Lors de ces réunions deux temps sont organisés :

- Un premier temps de travail à partir de textes officiels pendant lequel  un intervenant présente  des dispositifs inovants  ou une réflexion sur nos pratiques s’appuyant sur des articles spécialisés.

- Un deuxième temps de travail à partir d’une situation complexe nécessitant une réflexion entre partenaires et permettant à chacun d’apporter son expertise, une écoute ou de s’engager dans une élaboration de la situation.

Illustration par quelques situations.

Nombreuses questions évoquées sur l’accompagnement de jeunes adultes désocialisés habitant chez les parents et nécessitant un accompagnement vers une plus grande ouverture sociale.

• Une mère de famille qui est venue une seule fois en consultation pour évoquer le problème de son fils âgé de 26 ans en retranchement total depuis 3 ans. Puis cette mère ne s’est plus présentée, comment poursuivre ????
• Un jeune patient isolé, seul en appartement,  s’est présenté à un seul rendez-vous médical. Il  a toujours refusé un suivi social. Il y a risque de marginalisation et d’expulsion.
• Un fils qui ne parle plus à ses parents chez qui il loge, passe son temps sur internet, refuse tout suivi psy, fugue et ne se manifeste que par des comportement d’addiction à des toxiques.
• Un jeune homme pris en charge à la mission locale présentant des phobies, comment concrétiser un projet professionnel qui lui demande d’être en formation en groupe ???
• Un homme de 45 ans, célibataire, vit d’une pension d’invalidité, suivi à un moment donné par le service d’addiction du Centre hospitalier. Mais cet homme n’aurait pas le profil de dépendance tel qu’annoncé. Il se présente au Centre social à chaque rendez-vous, pourtant n’exprime pas de demande particulière. Il tient un  discours figé, ne fait aucun choix. Comme la situation ne semble plus évoluer après quelques mois, le relais  a été donné  à un autre partenaire au Centre Médicopsychologique.
• Un jeune homme de 27 ans qui vient en accompagnement social depuis 1 an. Il n’aurait pas sa place dans la cellule familiale. Il vient aux rendez-vous régulièrement, mais  les entretiens sont compliqués, il ne parle pas, présente une incurie. Il se pose la question de l’insertion collective. Il ne vient pas par obligation, mais il garde une grande difficulté   à évoquer son parcours. Cela se traduit par des essais et tâtonnements dans l’aide qui peut lui être apportée.
• Un Médecin amenant son patient à réduire sa consommation d’alcool avant de trouver un emploi. Il devrait bénéficier d’un suivi par ce médecin en confiance, pour avoir des chances de garder cet emploi. Mais la mesure d’accompagnement doit s’arrêter par suite de l’absence de financement pour la prise en charge.

Lorsque le travail avec un usager prend plus de temps et que l’intervenant se rend compte qu’il n’y a plus aucune avancée, quelle orientation donner ?

Il s’agit là de penser l’intervention d’un tiers pour débloquer la situation ou passer le relais.

Comment poser les limites de l’intervention et à quelle place se tenir ?

L'usager peut exprimer ses limites et l’intervenant doit aussi parfois  savoir dire stop, c’est-à-dire garder une place que définit sa fonction et son statut.

Mais dans les métiers de la relation, nous savons qu’à côté du statut et de la fonction, il y a le rôle investi imaginairement, soutenu par une dynamique relationnelle que nous appelons transférentielle, nourrie d’empathie ou de réticence, relation avec le bénéficiaire pour les uns, pour le patient pour les autres.

Conclusion :

Nous reprenons dans le cadre du groupe du PRAPS, nous engageant de manière spécifique :

Il nous faut donc, dans un premier temps, aider ces  personnes à s’approprier la demande d’aide, ce qui peut prendre  du temps.

Certaines personnes, les plus nombreuses, ne seront  présentes qu’à un ou deux rendez-vous au CMP, évoqueront  brièvement leur histoire de vie et, dans le meilleur  des cas, reviendront quelques semaines ou mois plus tard,  demandeuses d’un suivi.

D’autres viendront régulièrement aux rendez-vous, d’abord parce que ça leur fait du bien  "de parler" comme elles disent, puis parce qu’elles veulent que cela change. Nous essayons alors de prendre avec leur accord, un contact avec un médecin généraliste ou, si les signes psychopathologiques sont présents et répétés, nous les adressons à un psychiatre du CMP pour avis ou même pour le suivi d’un traitement.

Enfin, quelques personnes sont, dès le début de la prise en soins, en demande d’un suivi psychothérapeutique,  mais cela reste rare.

Nous avons le souvenir cependant, d’une personne sortant de prison, hébergée en foyer, ayant pu reconstruire une vie familiale et professionnelle,

• Un jeune homme en perte de confiance habitant seul avec sa mère, pris dans des conduites déviantes, qui reprend une formation qualifiante avec l’appui de la Mission Locale
• Une femme  victime de violences conjugales qui reprend confiance en elle avec l’appui du foyer d’hébergement, s’installe socialement et renoue les liens avec ses trois filles.

Ces exemples récents illustrent, certes, l’aboutissement d’un travail psychothérapeutique par un engagement mutuel de la personne et de l’intervenant. Mais ils rendent également compte des échanges entre différents professionnels à l'intérieur de notre groupe, à partir d’une situation de blocage ou d’une situation traumatique.

Dans la majorité de ces situations, nos suivis  sont trop brefs ou discontinus. Alors, il est rassurant et encourageant  d’avoir des nouvelles par un travailleur social de personnes rencontrées. Ou grâce au lien qui s'est tissé, bénéficier d'une relance du contact pour pouvoir poursuivre le travail engagé avec cette personne.

Dans cette conclusion, je dégagerais néanmoins les faiblesses qui s'accentuent dans nos pratiques d’interventions ou tout simplement dans l’installation d'un tel dispositif d’échange et de travail :

- Imperméabilité des différents dispositifs sociaux qui coexistent pourtant, en raison d'un manque de concertation et de liaison,

- Diminution du temps et de la disponibilité à consacrer au public en raison d’une augmentation importante des tâches administratives,

- Fragilisation de la dimension collective du travail médico-social, 

- Difficulté à maintenir des espaces de travail interinstitutionnels

- Transformation de la nature même sinon de la finalité du travail d’accompagnement social ou du soin, comme par exemple le patient réduit à des troubles du comportement où l’usager à un cadre formel d’accompagnement social, n’envisageant pas la personne dans sa dimension  ontologique, de sujet.

- Effets de la fragmentation de l’approche de l’usager ou du patient qui débouche parfois sur des  défenses régressives,  des réémergences pulsionnelles se traduisant par un regain de violences.

Comme nous l'avons vu, notre groupe propose un travail qui va interagir  sur l’accompagnement social ou thérapeutique par des professionnels, pour des personnes bloquées dans la répétition, figées dans un impossible à dire.

Pour nous,  trouver une issue possible, tenter de  répondre à la situation d’une personne en crise ou en prise dans ses liens, nécessite ce partage d’information. Nous restons néanmoins soucieux des éléments de confidentialité, nous appuyant sur une confiance mutuelle et tenant compte des compétences de chacun.

Louis PROST

Psychologue clinicien

Avril 2014

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Les représentations du handicap : un dévoilement durable

Résumé :

L'article porte sur les représentations du handicap, ses évolutions et les interrogations manifestes ou latentes, qu’elles induisent peut-être pour chacun d’entre nous, professionnel et/ou comme simple citoyen.

Je développerai la notion de handicap qui revêt une dynamique toujours singulière, depuis son annonce, avec l’incertitude qui préside à celle-ci, jusqu’au développement de celui-ci pour le sujet, sa famille et l’environnement socioprofessionnel qui l’entoure.

Je parlerai ainsi de dévoilement durable, car au fur et à mesure des évolutions sociétales, des avancées de la science, les représentations du handicap se sont figées puis ont évolué tour à tour  dans un éprouvé trouvant son origine dans son rapport au social, jusque dans la rencontre avec la personne handicapée.

Mots clés : anomalie, maladie, situation de handicap, annonce, violence, accompagnement.

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Comportements, troubles du comportement, troubles ou symptômes ?

Résumé :

Après  un rappel des notions de trouble et de symptôme et un parcours de la littérature récente sur le sujet des troubles du comportement, nous distinguerons entre un comportement réactionnel, un dysfonctionnement ou un trouble du comportement. Enfin, nous interrogerons bien sûr la nature du trouble, son pronostic et ses modes de traitement. Nous allons aussi ouvrir au récit et relancer la capacité de penser souvent bloquée car trop paralysée par la répétition ou par  l’acuité d’une « relation troublée ».

Mots clés : symptôme, trouble du comportement, impasse relationnelle, défaut de symbolisation, approches cliniques.

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La relation conflictuelle dans la parentalité adoptive

Résumé :

Cet article s’appuie sur une expérience d’écoutant à la permanence téléphonique mise en place par l’Association locale "Enfance et Famille d’Adoption". Nous y repèrerons une évolution propre à la dynamique du mouvement associatif parental pour s’interroger sur les points forts qui semble organiser la naissance des conflits dans la relation parentale adoptive.

Mots clés : histoire, écoute, temps, lien, place, limites et violence

Vous pouvez lire l'introduction de l'article ci-dessous, mais vous pouvez aussi le télécharger (pdf).

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Disons de suite en préambule que toute observation ou orientation dégagée ici doit être prise comme piste de réflexion et non comme un essai ou une tentative de généralisation. En effet, nous ne sommes pas ici dans le cadre d’une analyse statistique avec les projections que celle-ci permet à partir d’un échantillon.

Toute généralisation stigmatiserait la question posée et serait totalement contre-productive.

Animant une permanence téléphonique d’écoute dans le cadre d’EFA, des responsables associatifs m’ont demandé mon avis sur la façon dont ils pourraient aborder la question suivante en réunion :

Les familles adoptives ayant des enfants grands, adolescents ou jeunes adultes, sont de moins en moins présentes dans les rencontres festives ou associatives. Les familles nous informent cependant de difficultés qui surgissent au détour d’une scolarité, d’incompréhensions dans le changement soudain et répété d’attitude chez leur enfant adolescent, ou de réponses inadaptées face à des choix ou des séparations qu’offre la vie de jeune adulte. Elles nous signalent la répétition de phénomènes de rupture, d’épisodes discordants, d’états de tension aiguë et de passages à l’acte agressifs ou violents, et interrogent la nature de ceux-ci quand ils apparaissent dans ce cadre spécifique de la parentalité adoptive.

Pour tenter de répondre à ces absences lors des rencontres, il faut parler des raisons qui amènent les postulants ou les jeunes couples adoptants à participer aux réunions associatives ou simplement à prendre contact.

Resituons déjà le cadre de l’accueil des couples postulant à l’adoption ou ayant accueilli récemment l’enfant

La grande majorité des participants aux manifestations associatives (rencontres festives, assemblée générale ou conférences) sont des couples postulant à l’adoption ou ayant accueilli assez récemment un enfant. Pour ces familles, les questions ou difficultés résident dans ces moments «tourbillon» entre attente et accueil : le temps d’attente de l’agrément et l’orientation de la démarche (enfant petit ou grand, fratrie ou autres particularités, démarche avec une œuvre ou démarche directe, fiabilité des intervenants dans le pays et budget consacré). Cette étape est marquée par l’accompagnement des services sociaux de protection de l’enfance, nécessaire à l’obtention de l’agrément en vue de l’accueil de l’enfant.

Pour certains, avant l’arrivée de l’enfant, les rencontres associatives apportent, outre des renseignements concrets et des récits sur des «tranches de vie», un éveil sur les questions à venir et les difficultés futures possibles dans les démarches, au moment de l’accueil et des premiers développements éducatifs. Ces rencontres permettent aussi l'ébauche d’une relation à l’enfant imaginaire, celui que l’on se façonne, pour tenter d'apprivoiser l'incertitude.

Pour d’autres, ces moments de rencontre sont importants au moment de l’accueil de l’enfant. Ils permettent un ajustement des liens et une «naissance à la parentalité». C’est une étape d’assimilation et de reconnaissance, opérant des remaniements du rythme au quotidien des liens familio-socio-professionnels, ouvrant à des échanges affectifs réciproques et gratifiants, enveloppés de l’attention parentale que nécessitent et permettent les liens au très jeune  enfant.

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